Постепенное похудение при туберкулезе и вич. Туберкулёз и ВИЧ, как передаётся, чем лечится

Заболевание, которое вызывает вирус иммунодефицита, – одна из центральных угроз человечеству. Оно поразило все уголки мира. В странах, где наблюдается большое количество ВИЧ-инфицированных больных, более 40% страдают туберкулезом. Люди с диагнозом ВИЧ подвержены риску инфицирования туберкулезом на 10% больше, чем здоровые люди. Как жить с двойным диагнозом?

Особенности течения заболеваний

Заболевания ВИЧ и туберкулез сами по себе являются одними из самых опасных среди недугов. В сочетании они проходят тем более очень агрессивно. Иммунодефицит способствует быстрому развитию осложнений в организме человека.

Туберкулез у людей с диагнозом ВИЧ может развиваться по-разному:

1. Ситуация, когда и туберкулез, и ВИЧ попали в организм одновременно.
2. Туберкулез начинает развиваться уже на фоне иммунодефицита.
3. Вирус ВИЧ возникает в организме, который уже заражен туберкулезом.

Самому большому риску подвержены пациенты, у которых оба заболевания развиваются одновременно. Заболевание проходит очень стремительно и может привести к серьезным осложнениям за короткий период времени. ВИЧ попадает в организм человека через жидкости, пораженные бактериями. Заразиться можно через кровь, сперму, грудное молоко.

Несмотря на то, что заражение туберкулезом и ВИЧ-инфекцией происходит разными способами, получение этих заболеваний одновременно происходит часто.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Когда организм страдает от иммунодефицита, туберкулез начинает развиваться очень быстро. Организм не справляется с инфекцией, так как иммунитет человека ослаблен.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается в нескольких формах:

При ВИЧ-инфекции активная фаза туберкулеза наступает очень быстро. Причинами могут быть:

1. Пожилой возраст или ранний детский возраст.
2. Неправильное питание.
3. Беременность.
4. Злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Симптомы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

Признаки проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией не отличаются от симптомов инфекции в стандартной форме. При туберкулезе легких и СПИДе симптомы зависят как от стадии заболевания, так и от последовательности заражения. Так, туберкулез развивается более агрессивно, если он попадает в организм, уже зараженный ВИЧ. В такой форме у больного будут наблюдаться следующие симптомы:

У больных ВИЧ может развиваться не только туберкулез легких, но и лимфоузлов, они увеличиваются в размерах, становятся плотными и бугристыми. У пациентов с сочетанием ВИЧ и туберкулеза может образовываться бронхопищевой свищ, а также возможны возникновения кровотечений из-за нарушений структуры стенок крупных кровеносных сосудов.

Туберкулез и ВИЧ у детей

У детей данные заболевания чаще всего возникают еще в утробе матери. Они могут быть получены либо при вынашивании, либо в процессе родов. Заражение возможно в том случае, если мать заболела в процессе беременности или была уже инфицирована. Раннее заражение внутри утробы матери в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Более 90 % всех случаев заражения СПИДом и туберкулезом у детей приходится на Африку.

Детей, которые рождаются у женщин, больных СПИДом, сразу забирают от матери после родов. Делается это для того, чтобы избежать заражения, если оно еще не произошло.

Туберкулез и СПИД протекают у детей в такой же форме и с такими же последствиями, как и у взрослых. Но маленькому организму тяжелее бороться с заболеваниями. У детей наблюдается сильная потеря в весе, которая очень тяжело восстанавливается.

Если ребенок не имел контакта с больной матерью после рождения, ему делают прививку БЦЖ, если же контакт был – прививка запрещена. Кроме того, детям проводится курс химеотерапии в целях профилактики.

Если ребенок был в контакте с матерью, его оставляют в стационаре для осуществления наблюдения врачами, так как в детском возрасте очень велик риск заражения.

Диагностика, лечение и прогнозы

Диагностика туберкулеза, развивающегося на фоне ВИЧ-инфекции, имеет свои особенности, связанные со стадией заболевания СПИДом. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов получить положительные результаты. В дальнейшем болезнь способна приобрести хроническую форму и начать прогрессировать.

На начальной стадии ВИЧ-заболевания развитие туберкулеза практически не отличается от развития у людей, не зараженных СПИДом. Диагностика состоит из стандартного сбора клинических анализов, рентгена грудной клетки, посева мокроты и реакции Манту у детей.

В стадии развернутого развития ВИЧ-инфекции возникают трудности с постановкой диагноза «туберкулез». Сложности возникают из-за того, что при вторичной форме СПИДа возможны ложноотрицательные анализы.

При ВИЧ больным стоит регулярно обследоваться на наличие других заболеваний, в частности проходить рентген грудной клетки. Это поможет выявить заболевание на ранней стадии и принять необходимые меры лечения своевременно. При сочетании туберкулеза и ВИЧ лечение заболеваний проводится одновременно.

Терапевтическое лечение назначается больным сразу же после проведения исследований. Оно может занимать до полугода. Но при агрессивной форме ВИЧ лечение туберкулеза затягивается на период до двух лет.

Лечение ВИЧ и туберкулеза предусматривает прием противотуберкулезных препаратов, проводится химиопрофилактика. Весь процесс предполагает прием большого количества токсичных препаратов, которые могут дать осложнения на другие внутренние органы. Чтобы избежать обострения, необходимо правильно питаться и вест здоровый образ жизни. В помещении, где находится больной, в обязательном порядке должна проводиться дезинфекция, чтобы избежать заражения остальных членов семьи.

Очень важно назначить своевременное лечение туберкулеза и ВИЧ у беременных женщин. Потому что существует большой риск передачи инфекций плоду.

Многих больных интересует самый главный вопрос, сколько живут при болезнях ВИЧ и туберкулез. Насколько долго сможет прожить пациент, зависит от стадии заболевания и от того, есть ли вторичные поражения внутренних органов.

По данным медицинских исследований, продолжительность жизни таких пациентов в два раза меньше, чем просто ВИЧ-инфицированные. При терминальной стадии СПИДа терапевтическое лечение результатов не приносит. В большинстве случаев, такие больные умирают от осложнений, возникающих из-за заболеваний.

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем дольше будет жить пациент: именно поэтому больным со статусом ВИЧ необходимо ежегодно проходить рентген-обследование.

Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией – опасное явление для организма человека. Кроме своевременного и тяжелого лечения, больному требуется полностью изменить свой образ жизни. Правильное питание, режим, прием витаминов, отказ от вредных привычек – только в таком случае, при условии грамотного лечения, возможно, будет получить положительный прогноз.

Согласно статистике ВОЗ, риск заболеть туберкулезом у людей с ВИЧ в 20-23 раза больше, чем у тех, кто не заражен вирусом иммунодефицита. Из-за схожести симптомов и широко распространения ВИЧ-инфекции, становится сложнее диагностировать туберкулез, что приводит к высоким показателям летальности.

Эти болезни вместе протекают достаточно злокачественно и требуют серьезного и системного лечения. Почему туберкулёз возникает при ВИЧ, как выявить эти недуги и каковы прогнозы на продолжительность жизни таких пациентов? Попробуем разобраться.

Возбудители ВИЧ-инфекции и туберкулеза

• Туберкулез – это контагиозное заболевание, вызванное специфической микобактерией (палочкой Коха). Заразиться можно воздушно-капельным путем, через бытовые предметы, алиментарно или внутриутробно. Обычно при данной патологии поражаются легкие, реже другие системы внутренних органов.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)- ретровирус, из-за которого развивается соответствующая инфекция у людей. Как осложнение часто возникает синдром приобретенного иммунодефицита, или СПИД.

ВИЧ и туберкулез комбинируются в разных вариантах:

1. Заражение туберкулезом первично;
2. Одновременное инфицирование обоими микроорганизмами – наиболее опасный вариант из-за агрессивности течения и быстро прогрессирующего патологического процесса;
3. Процесс, вызванный микобактерией развивается на фоне резко сниженного иммунитета при ВИЧ/ СПИДе.

Исследования доказали, что 30 % человек, страдающих ВИЧ-инфекцией умирают из-за туберкулеза.

Причины возникновения заболеваний

ВИЧ может передаться через:

• Кровь (у инъекционных наркоманов, при гемотрансфузиях, операциях);
• Сперму (во время полового акта);
• Материнское молоко (при контакте слизистой рта ребенка с травмированным соском матери);
• Вагинальные выделения.

В незначительном количестве он присутствует в таких биологических субстратах как:

• Моча;
• Ликовр;
• Слюна;
• Слезы.

Давайте детальнее рассмотрим, как возникает туберкулез у ВИЧ-инфицированных.

ВИЧ определяет состояние вялой иммунореактивности при туберкулезе. Происходит изменения в системе Т-лимфоцитов, угнетается пролиферация макрофагов. Из-за резкого уменьшения количества CD 4+ клеток в крови намного легче развиться специфической воспалительной реакции, спровоцированной палочкой Коха.

Течение туберкулеза может быть двух видов:

• Латентное – наиболее распространённая форма;
• Активное – более опасна для окружающих из-за высокой выраженности симптомов бактерионосителя.

Причиной перехода одной формы в другую является манифестация СПИДа у пациента.

Симптомы коморбидного течения туберкулеза и ВИЧ

У ВИЧ-положительного человека можно заподозрить туберкулез в следующих случаях:

1. Лихорадка, повышенная до фебрильных значений температура (выше 38°C);
2. Увеличение количества пота, выделяющегося ночью;
3. Общее недомогание, чувство усталости и вялости;
4. Кашель, который не проходит долгое время, отделение мокроты «полным ртом»;
5. Диспепсические явления: тошнота, рвота, диарея, запор и т.д.
6. Резкое снижение массы тела и ухудшение аппетита.

Диагностика и лечение патологий

Для того, чтобы как можно раньше выявить у ВИЧ-положительных людей заражение туберкулезом, очень важно качественно собирать анамнез и опрашивать их при каждом посещение лечащего врача.

Также имеет большое значение регулярное анкетирование группы риска. Если после прохождения вопросов бланка, больной отмечает у себя некоторые симптомы туберкулеза, его направляют к доктору-фтизиатру, а также на бактериологические и бактериоскопические исследования, применяют медико-генетические методы, рентген-обследование.

Основное правило лечения противотуберкулезными препаратами для людей с приобретенным иммунодефицитом- системность употребления. Согласно современным медицинским протоколам, одномоментно проводится антиретровирусная и противотуберкулезная терапия, при этом начинать АРТ следует через месяц после применения второй.

К антибиотикам, подавляющим палочку Коха относятся:

1. 1 группа: рифампицин, изониазид –высоко эффективные лекарства;
2. 2 группа: стрептомицин, канамицин;
3. 3 группа: тиоцетазон.

Дополнительно применяются фторхинолоны и аминогликозиды.

Важно помнить, что перед началом лечения необходимо провести тест на определение чувствительности к антибактериальным средствам.

Наилучший выбор антиретровирусного препарата для комбинации с вышеперечисленными группами – Эфавиренц.

В обязанности медицинского персонала входит создание позитивного психологического фона, обеспечение организованности лечения.

Прогноз у больных туберкулезом при ВИЧ инфекции

То, сколько живут такие пациенты во многом зависит от качества предоставляемых им медицинских услуг, ухода, своевременного начала лечения и, конечно, стадии заболевания. В большинстве случаев, люди, страдающие данными недугами нуждаются в стационарном лечении и интенсивной терапии.

Идентификация пациента с распространенным и быстро развивающимся туберкулезом является сигналом к тому, что потребуется целенаправленное обследование на ВИЧ-инфекционное поражение. Больных со СПИДом необходимо рассматривать как тех, кто потенциально может быть болен любой формой заболевания легких. Туберкулез и ВИЧ нуждаются в скорейшем начале восстановительного курса и продолжительной профилактике.

Эпидемические процессы, связанные с ВИЧ-инфекцией, внесли и беспрерывно вносят существенные изменения в эпидемиологический фон туберкулеза. Главное воздействие ВИЧ-инфекции проявляется в скорости развития выраженного в клиническом плане туберкулеза у людей, прежде зараженных МВТ или у которых сформировался СПИД. Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в нескольких вариациях, лечение которых осуществляется по-разному:

• начальное инфицирование туберкулезом ВИЧ-зараженных пациентов;
• синхронное столкновение с ВИЧ-инфекцией и туберкулезным поражением;
• формирование туберкулезного алгоритма на почве возникновения иммунного дефицита при ВИЧ-инфицировании (это может быть СПИД).

Люди, зараженные единовременно туберкулезом и ВИЧ, в особенности подвергаются повышенному риску развития патологического процесса.

У них возникает ежегодная склонность к формированию туберкулеза, которая составляет 10%. У других представителей населения данная вероятность не оказывается более 5% в течение всего жизненного пути, лечение при этом может не понадобиться.

Главное о патологии

ВИЧ-инфекция, СПИД в значительной мере воздействуют на состояние иммунной реактивности при туберкулезном поражении легких и других систем. В рамках представленного процесса могут изменяться взаимоотношения в процессе активации иммунитета на клеточном уровне, идентифицируется дифференцировка макрофагов и образование особенной ткани грануляционного характера.

В соответствии с этим более частое формирование туберкулезного поражения у ВИЧ-инфицированных (это же актуально и для тех, кто заражен СПИД) может отмечаться в нескольких случаях. Это может происходить вследствие уменьшения степени сопротивляемости по отношению к начальному или вторичному заражению МБТ (экзогенный путь заражения, лечение которого наиболее проблематично). Влиять на это может реактивации застарелых изменений после туберкулеза, усугубление иммунитета противотуберкулезного характера (реактивация по эндогенному признаку).

Симптоматика состояния

Главными проявлениями туберкулезного поражения на почве ВИЧ- инфицирования следует считать астению, перманентную или интермиттирующую лихорадку. Проявляться могут продолжительные кашлевые позывы, существенное уменьшение массы тела, приступы диареи и изменение размеров лимфатических узлов в большую сторону. Чаще всего последние изменения касаются шейных и подмышечных узлов, в наименьшей степени – паховых. Важно обратить внимание на то, что лимфатические узлы приобретают плотную консистенцию, становятся бугристыми и практически не перемещаются в процессе пальпации.

Степень выраженности симптоматики туберкулезного поражения у ВИЧ-зараженных и больных СПИДом находится в прямой зависимости от характера и угнетенности иммунитета клеточного типа. Для того чтобы облегчить будущее лечение и свести к минимуму вероятность развития осложнений, необходимо обладать полноценной информацией о дополнительных симптомах.

Дополнительно о симптомах

Более очевидная симптоматика клинического характера идентифицируется у больных, у которых туберкулез сформировался на почве ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что:

• это происходит реже, чем у пациентов с туберкулезом, которые после этого заражались ВИЧ и столкнулись с таким страшным заболеванием, как СПИД;
• симптоматика, связанная с туберкулезом, когда соотношение лимфоцитов остается в достаточной степени высоким, может оставаться наиболее характерной и ничем не дифференцироваться от проявлений и данных по рентгену у ВИЧ отрицательных пациентов;
• на последнем этапе у пациентов преобладают стандартные проявления, связанные с легочной формой туберкулеза.

Обязательным условием, прежде чем начать лечение и приступить к профилактике, является осуществление диагностического обследования. От его своевременности и корректности зависит состояние здоровья пациента и другие жизненно важные процессы.

Диагностические мероприятия

Идентификация туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей и тем, у кого сформировался СПИД, проводится на основании привычных методов. Они относятся к обязательному клиническому обследованию и состоят из детального изучения жалоб и истории болезни больного. Следующим этапом является объективно осуществленное обследование, анализ крови и мочи на наличие проблемных компонентов.

Далее осуществляется рентгенография, в рамках которой исследуются органы грудной клетки, и возникает необходимость в многократном исследовании мокроты при помощи микроскопа и ее посева на наличие питательных сред. Проводится оценивание внутри эпидермальной реакции Манту, ИФА антител и антигенов туберкулезного типа.

Сложности в рамках диагностики туберкулезного состояния формируются на этапе вторичных симптомов, в частности при СПИДе. Наличие на представленном этапе диссеминированных и внелегочных форм с внезапным снижением численности ситуаций распада легочных тканей уменьшает количество больных. При этом у них в мокроте при обследовании микроскопом (по методике Циля-Нельсена) и в рамках посева идентифицируют МБТ, лечение которых наиболее проблематично.

Восстановительный курс

Химиотерапия туберкулезного поражения, распространившегося на органы дыхания у ВИЧ-инфицированных, является наиболее эффективным. Следует отметить, что:

• стандартным аспектом терапии больных с туберкулезом и СПИДом следует считать единовременное использование определенного количества препаратов антиретровирусного типа;
• применение аналогичных лекарственных средств является обязательным элементом, который необходим, когда проводится лечение туберкулеза с длительно развивающимися формами инфекционного поражения;
• общая длительность восстановительного курса идентифицируется моментом остановки выделения бактерий и нормализацией всех процессов в легочной области.

Учитывая вероятность низкой эффективности совмещения «запасных» препаратов и возможность рецидивов туберкулезных поражений (спровоцированных множественными и устойчивыми процессами МБТ), терапию за счет химически активных препаратов осуществляют на протяжении не менее чем 18-22 месяцев. Для того чтобы лечение оказалось на 100% эффективным, требуется осуществление корректной и полноценной профилактики

Профилактические мероприятия

При подключении ВИЧ и туберкулеза требуется особенная профилактика. Она не может ограничиваться только правильным питанием и специальной диетой, хотя эта мера и является обязательной.

Для того чтобы добиться успеха в процессе восстановления, следует принимать витаминные и минеральные комплексы, употреблять максимальное количество сезонных овощей и фруктов, ягод.

Важно полностью исключить вредные привычки и вести здоровый образ жизни. Это подразумевает ежедневные пешие прогулки, утреннюю зарядку и контрастные души. В некоторых случаях допустимо прибегать к закаливанию организма. Для контроля состояния здоровья и степени успешности лечения, необходимо проходить диагностические обследования и консультации пульмонолога и фтизиатра.

Важно обратить внимание на то, что профилактические мероприятия, как и лечение, должны быть продолжительными. Речь идет не о 12-16 месяцах, а о двух и более годах. При таком комплексном подходе, который должен сочетаться с восстановительным курсом, успех будет достигнут. Однако не следует сбрасывать со счетов опасность ВИЧ и невозможность купирования представленного процесса.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных является, безусловно, опасным процессом. Однако при условии ранней диагностики и корректного восстановительного курса его возможно будет купировать. Это позволит избежать осложнений и других критических последствий, лечение которых при длительном характере течения является проблемным.

На сегодняшний день в мире отмечается одновременное развитие двух эпидемий, спровоцированных туберкулезной инфекцией и вирусом иммунодефицита человека. Очень часто эти заболевания у человека развиваются одновременно, поэтому многие считают, что одна патология обязательно предполагает другую. Но так ли это?

Туберкулез и ВИЧ в структуре инфекционных болезней рассматриваются как закономерные союзники. Закономерность их одновременного развития заключается, прежде всего, в преимущественном распространении среди определенного контингента населения.

Согласно данным, озвученным Всемирной организации здравоохранения, начиная с 2001 года, туберкулез уносит жизни 1 миллиона ВИЧ-инфицированных ежегодно. Давно доказано, что вирус иммунодефицита способен повышать риск развития туберкулеза, и, наоборот, при туберкулезной инфекции значительно осложняется течение ВИЧ.

Так, 25% ВИЧ-инфицированных заболевает туберкулезом. Из всех заболевших 30% умирает в течение последующих трех лет. Это лишний раз напоминает о том, что необходимо как можно раньше выявлять и лечить туберкулез у всех без исключения.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, относящие к классу оппортунистических инфекций, поскольку способно становиться причиной заболеваемости и летальных исходов среди больных ВИЧ.

Этиологическим фактором развития болезни выступает микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка Коха). Бактерия очень устойчива к условиям внешней среды. Согласно статистическим данным, треть населения планеты является носителем палочки Коха.

Но активация ее происходит только в случае снижения общего иммунитета, в частности, у инфицированных вирусом иммунодефицита. Активная микобактерия способна образовывать своеобразные гранулемы в различных органах. Следовательно, проявляется разнообразная клиническая картина.

Течение заболеваний

При сочетании туберкулеза с вирусом иммунодефицита возникают различные симптомокомплексы, предугадать которые не всегда считается возможным. Это связано с тем, что каждое из этих заболеваний имеет отдельную клиническую картину и протекает независимо от другого. Заразиться ВИЧ можно во время болезни туберкулезом и, наоборот, туберкулез может присоединиться к ВИЧ.

Второй вариант имеет крайне тяжелое течение, поскольку у ВИЧ-инфицированных попадание в организм туберкулезной палочки вызывает угнетение и так низкого иммунитета. В итоге теряется возможность противостоять различным факторам внешней среды.

На этом иммунном фоне очень легко присоединяются оппортунистические инфекции – пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, криптоменингит, которые могут привести к смертельному исходу. В такой ситуации туберкулез выступает непрямой причиной смерти. За последние 15 лет показатель заболеваемости туберкулезом вырос в 3,5 раза, а ВИЧ – в десятки раз.

Симптоматика

Взаимодействие микобактерии туберкулеза с вирусом иммунодефицита образует особенную клиническую картину заболевания, которая отличается злокачественным течением и своеобразием симптомов. Наиболее часто встречаются следующие:

• стойкий астенический синдром;
• постоянное или периодическое повышение температуры;
• длительный малопродуктивный кашель, возможно с прожилками крови;
• значительное снижение массы тела (более 10%);
• при развитии СПИДа присоединяются расстройство пищеварения, рвота, воспаление всех групп лимфатических узлов.

Проявления туберкулеза на ранней стадии ВИЧ

В начальной стадии болезни туберкулез при ВИЧ имеет клиническую и рентгенологическую картину, ничем не отличающуюся от таковой у ВИЧ-отрицательных больных. Возникают симптомы, характерные для стандартной легочной формы туберкулеза.

Чаще всего на данном этапе развивается инфильтративная форма туберкулеза, поражающая верхние доли легкого. Очаговые симптомы присоединяются через несколько дней. Рентгенологически они могут быть разные – с распадом и без. Применение на данном этапе специфической терапии приостанавливает развитие дальнейших изменений в легочной ткани.

По мере уменьшения количества лимфоцитов в крови легочная форма туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, проявляется нетипичной (нижнедолевой) локализацией, поражением других органов.

На стадии непосредственно СПИДа, когда развиваются оппортунистические инфекции, наряду с легочными образованиями возникают внелегочные формы туберкулеза. Картина туберкулезной инфекции в этой стадии характеризуется:

• выраженной длительной интоксикацией;
• наличием диффузных инфильтратов, которые находятся в верхних, средних и нижних отделах легких;
• генерализованной лимфаденопатией;
• наличием внелегочных поражений плевры, лимфоузлов, почек, печени;
• сомнительной или негативной реакцией на пробу Манту вследствие угнетения основных звеньев клеточного иммунитета.

Другие особенности

Особенностями рентгенологической картины туберкулеза легких у ВИЧ-больных есть:

• значительная частота средне- или нижнедолевых локализаций с наличием двухстороннего процесса за счет обсеменения;
• наличие участков казеозного некроза;
• уменьшение частоты деструктивных изменений при всех клинических формах;
• частое присоединение легочного туберкулеза к поражениям плевры.

У больных с ВИЧ при присоединении туберкулеза часто развиваются осложнения:

• экссудативный плеврит;
• сердечная недостаточность;
• перитонит;
• свищи;
• легочное кровотечение;
• отек головного мозга.

Прослеживается закономерность, что у больных туберкулезом при присоединении вируса иммунодефицита чаще всего возникает фиброзно-кавернозная форма поражения легких, а у ВИЧ-инфицированных при присоединении туберкулезной палочки – инфильтративный и диссеминированный.

Диагностические мероприятия

Принципы определения туберкулеза у больных ВИЧ остаются такими же, как и у лиц с нормальным иммунитетом, и включают в себя весь перечень стандартного общеклинического обследования. Для точной постановки диагноза необходимо сначала пообщаться с пациентом – изучить, есть ли жалобы, уточнить анамнез развития заболевания.

Дальше следует приступить к объективному обследованию – оценить внешний вид больного, провести физикальные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация). Из лабораторных методов потребуются общий анализ крови и мочи, а также трехкратно исследовать мокроту пациента в бактериологической лаборатории. Также очень показательна туберкулинодиагностика – оценка реакции Манту.

Ранняя диагностика, особенно на стадии СПИДа, представляет значительные трудности, поскольку эти заболевания, по большому счету, имеют похожую клиническую картину. Для обоих заболеваний достаточно частыми проявлениями являются быстрая утомляемость, ночная потливость, повышение температуры, продолжительный кашель с прожилками крови, снижение веса.

Для того, чтобы диагностировать туберкулез, помимо наличия клинических симптомов, важно определить этиологический фактор заболевания. Для этого всем больным, у которых предполагается эта болезнь, проводят микроскопическое исследование мокроты каждые 2 месяца на протяжении полугода (всего 3 раза).

Можно также использовать и другие биологические материалы. Метод устанавливает наличие кислотоустойчивых бактерий. Забор мокроты проходит с утра. Если пациент не может откашлять мокроту, то следует применить ингаляцию ротоглотки 3% гипертоническим раствором натрия хлорида. Таким образом, произойдет стимуляция ее отхождения.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

Обязательным методом служит выявление микобактерий в культуральном посеве. Результат посева считается отрицательным, если возбудитель не был высеян. Общая продолжительность исследования составляет 6-8 недель. Столь длительный период определения связан с тем, что микобактерии очень плохо растут. Сам рост длится около 4 недель. Остальные 2-4 недели приходится на определение чувствительности, поэтому диагностика туберкулеза данным методом считается сложной.

Также проводят бронхоскопию, которая играет важное значение в ситуациях, когда необходимо продифференцировать туберкулез с другими заболеваниями.

Особенности терапии и прогнозы

Лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции заключаются в одновременном назначении комбинации антимикобактериальных препаратов с симптоматическим лечением оппортунистических инфекций антиретровирусными препаратами. Дозировка противотуберкулезных препаратов подбирается врачом индивидуально. Классическая схема антиретровирусной терапии подразумевает назначение трех медикаментов одновременно.

Лечение у беременных при ВИЧ

У беременных женщин необходима тщательная диагностика имеющихся симптомов по такому же принципу, как и у обычных женщин. Обязательно составляется план лечения. При его составлении учитываются такие моменты:

Следует добиваться максимального снижения вирусной активности. Это уменьшает шансы передачи ВИЧ от матери к ребенку, поэтому важным звеном в лечении заболевания у беременных является своевременная перинатальная профилактика передачи ВИЧ.

Лечение у новорожденных при туберкулезе и ВИЧ-инфекции

У всех детей с подтвержденным вирусологическим статусом туберкулеза и ВИЧ принципами терапии является замедление прогрессирования заболевания. С 18 месяцев жизни ребенка назначаются препараты антиретровирусной терапии. Также обязательно проводятся профилактика и лечение оппортунистических инфекций.

Лечить необходимо всех детей с явной клинической картиной. Схема назначения противотуберкулезных препаратов напрямую зависит от выбранной схемы лечения ВИЧ. Медикаменты подбираются врачом индивидуально каждому человеку, исходя от превалирования тех или иных симптомов. Следует помнить, что туберкулез и ВИЧ у детей могут протекать молниеносно, приводя к печальным последствиям.

Опасность туберкулеза для людей с ВИЧ и профилактика

Согласно статистике, продолжительность жизни людей с сочетанием таких болезней, как туберкулез и ВИЧ-инфекция, снижается в несколько раз. Поскольку каждое представленное заболевание имеет свойство значительно ухудшать функционирование организма, опасность заключается именно в их взаимодействии между собой.

Организм со сниженным иммунитетом никак не сможет противостоять им. Только своевременная диагностика и правильно подобранное раннее лечение способны улучшить жизненный прогноз таких пациентов.

Наиболее действенный метод предупреждения присоединения данных заболеваний при одном имеющейся – применение химических препаратов (химиотерапия). Его суть состоит в употреблении Изониазида по 2 таблетки один раз в день на протяжении года. При правильно проведении всех этапов профилактики показатель заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных снижается в 4 раза.

Механизм действия химиопрофилактики основан на уничтожении скрытой туберкулезной инфекции в организме. Она назначается врачами-фтизиатрами противотуберкулезных диспансеров только после комплексного обследования. Также возможно применение иммунопрофилактики. Она заключается во введении вакцины БЦЖ.

Дети, рожденные женщинами с положительным ВИЧ-статусом, подлежат обязательной вакцинации еще в родильном доме. Вакцина вводится в стандартной дозе. Перед применением обязательно следует уточнить статус ребенка и наличие клинических признаков иммунодефицита. Если симптомы все-таки присутствуют, введение придется отложить.

Вероятность передачи ВИЧ зависит от вирусной нагрузки как женщины, так и ребенка, поэтому улучшение иммунного статуса беременной является самым главным профилактическим мероприятием.

Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что сочетание туберкулеза с ВИЧ является актуальной проблемой во всем мире. Раннее выявление и лечение туберкулеза у всех ВИЧ-инфицированных является необходимым условием успешного продления жизни. А своевременная профилактика способна предотвратить столь печальные последствия.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокаче- ственно, имеет склонность к и прогрессированию вслед- ствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с и прогрессирующим тубер-

кулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обсле­дования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следу­ет рассматривать как потенциальных больных туберкулезом. Эпидемия

ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выра­жается в скорости прогрессирования клинически выраженного тубер­кулеза лиц, ранее инфицированных МВТ.

Известно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

1 -первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных боль-

Одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;

Развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммуноде-

фицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них еже- годная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превыша- ет 5% на протяжении всей жизни. В странах с высокой инфицированно- стью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются так- же и В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным пу­тем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, кото­рый реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении нар­котиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи). Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, пе­редаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) про­цент выгавленгтых случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный чело­век на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент пер­вичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется анти­телами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концент­рации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую

Глава

гическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономер­ность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактив-ности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточно­го иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирова­ние специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происхо­дить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повтор­ному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реак­тивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).

Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются сле­дующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается ко­личество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные грануле­мы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; чис­ло макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.

Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым не- крозом с большим числом с очень слабо выраженными экссуда- тивно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии При развитии туберкулеза

у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выбро­са этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно на­личие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются мас­сивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и вне-легочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легоч­ных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склон­ны рассматривать как один из признаков СПИДа.

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркули­рует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни про­гнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается рез­кое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение фун­кциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессиро-вание туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к ле­тальному исходу.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихо­радка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмы­шечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо сме­щающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зави­сит от степени угнетения клеточного иммунитета.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генера­лизованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются сла­бость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значитель­ное похудание больного, потеря массы тела составлять 10-20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптомати­ка наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицирова­лись ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остает­ся достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не от­личаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преиму­щественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильт-ративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, по­этому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови

(до 200 в 1 мм 3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих слу­чаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как прояв­ление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и от­носительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При пора­жении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют ти­пичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (мили-арный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатичес­кие узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрица­тельных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, ме-зентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мыш­цах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специ­фических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

При выявляется глубокое поражение иммунной системы при

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпа­ний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и об­разованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно ре­же поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких об­наруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным счи­тается значительно более частое развитие туберкулезной микобактерие-мии, которая у больных С П И Д ом осложняется септическим шоком с на­рушением функции многих органов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обсле­дования, состоящего из:

изучения жалоб и анамнеза пациента;

объективного обследования;

анализов крови и мочи;

рентгенографии органов грудной клетки;

трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по­сева на питательные среды;

оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕППД -Л;

ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов. Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии

вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот пе- риод диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число боль- ных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются Однако необходимо учитывать, что в этот

период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в перифери­ческой крови является важнейшим диагностическим тестом.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных ту­беркулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят био­псии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и дру­гих органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатом ческом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пони­жения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом об­разовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и анти- генов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду им- муносупрессии и анергии к больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев КТ.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфици­рованных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное на­значение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов ста­новиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашед­шими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотера­пия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;

больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце ин­тенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;

больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкуле­зом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2-3 мес полу­чают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, ри-фампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как инги- биторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин - синтетический аналог ри- фампицина. Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, по- этому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид - препа- рат из группы не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости проводят коррек-

цию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Воз­можно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини­

ко-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изо-ниазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекраще­ния бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а так­же рецидивов туберкулеза, вызванного множественноустойчивыми штаммами М БТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18-22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ К ЧАСТИ II

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

1. Отечественная клиническая классификация туберкулеза создана на основе:

а) патогенеза заболевания;

б) морфологических проявлений заболевания;

в) клинических проявлений заболевания;

г) рентгенологической картины заболевания;

д) всего вышеперечисленного.

2. Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у детей:

а) рентгенотомографический;

б) бактериоскопический;

в) бактериологический;

г) туберкулинодиагностика;

д) биологический.

3. Форма туберкулеза, для которой характерно развитие воспалитель- ных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лим- фатических узлах:

а) очаговый туберкулез легких;

б) первичный туберкулезный комплекс;

в) инфильтративный туберкулез легких;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

4. Группа внутригрудных лимфатических узлов, расположенных в об- ласти корня легкого:

а) паратрахеальные;

б) трахеобронхиальные;

в) бифукрационные;

г) бронхопульмональные.

5. Притупление перкуторного звука при тишайшей перкуссии по ос- тистым отросткам грудных позвонков снизу вверх называется сим- птомом:

б) д"Эспина;

в) Видергоффера;

г) Франка;

д) Филатова.

6. Форма туберкулеза, наиболее часто встречающаяся в структуре за- болевания у детей:

а) первичный туберкулезный комплекс;

б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

в) туберкулезный плеврит;

г) туберкулезная интоксикация;

д) диссеминированный туберкулез.

7. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие двух- сторонних очаговых изменений в легочной ткани:

а) очаговый туберкулез;

б) диссеминированный туберкулез;

в) инфильтративный туберкулез;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез;

д) туберкулезный плеврит.

8. Мелкоочаговый диссеминированный генерализованный процесс называют:

а) альвеолярным;

б) бронхолобулярным;

в) милиарным;

г) ацинарным;

д) казеозным.

9. Наиболее типичный генез развития милиарного туберкулеза легких:

а) лимфогенный;

б) гематогенный;

в) бронхогенный;

г) контактный;

д) аэрогенный.

10. Развитие диссеминированного туберкулеза легких чаще всего соче­тается с поражением:

а) гортани;

б) печени;

в) сердечной мышцы;

г) селезенки; д)

По клиническому течению милиарного туберкулеза выделяют сле­дующие формы:

а) подострую и хроническую;

б) кавернозную, туморозную и цирротическую;

в) диффузную и локальную;

г) легочную, тифоидную и менингеальную;

д) очаговую и инфильтративную.

12. Наибольшая летальность при диссеминированном туберкулезе лег- ких наблюдается при:

а) тифоидном варианте течения;

б) менингеальном варианте течения;

в) легочном варианте течения;

г) подостром течении;

д) хроническом течении.

13. Дифференциальную диагностику милиарного туберкулеза про- водят с:

а) хронической туберкулезной интоксикацией;

б) хроническим бронхитом;

в) болезнью Верльгофа;

г) брюшным тифом;

д) аспергиллезом.

14. Заподозрить наличие у больного туберкулеза легких врач общей ле- чебной сети может на основании:

а) жалоб больного;

б) данных объективного обследования больного;

в) общего анализа крови;

г) данных анализа мочи;

д) данных бактериоскопического исследования мокроты.

15. Рентгенологическая картина мягкоочагового туберкулеза легких ха­рактеризуется:

а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области верхушки легкого;

д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре на уровне 4-го ребра.

16. Рентгенологическая картина фиброзно-очагового туберкулеза лег- ких характеризуется:

а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в об- ласти верхушки легкого;

б) наличием очагов слабой интенсивности с нечеткими, рас- плывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в обла- сти верхушки легкого;

в) наличием фокусных теней неоднородной структуры протя- женностью от верхушки до 3-го ребра;

г) наличием очагов слабой и средней интенсивности по всем легочным полям;

д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре.

17. Наиболее частый исход мягкоочаговой формы туберкулеза легких при благоприятном обратном развитии:

а) переход в кавернозную форму туберкулеза легких;

б) переход в туберкулез легких;

в) трансформация в цирротический туберкулез легких;

г) трансформация в фиброзно-очаговый туберкулез легких;

д) переход в диссеминированный туберкулез легких.

18. Наиболее вероятный исход очагового туберкулеза легких при его прогрессирующем течении является переход в:

а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

б) цирротический туберкулез легких;

в) туберкулему;

г) кавернозную форму туберкулеза легких;

д) инфильтративный туберкулез легких.

19. Рентгенологическая картина облаковидного инфильтрата характе- ризуется наличием:

г) затемнения средней или. повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;

д) большого количества казеозных фокусов сливного характе- ра, на фоне которых определяются множественные полос- ти, распада.

20. Рентгенологическая картина туберкулеза легких типа лобита харак- теризуется наличием:

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основа- нием, на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывчатый верхне-медиальный контур, в форме треу- гольника;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно­го характера, на фоне которых определяются множествен­ные каверны.

21. Рентгенологическая картина круглого инфильтрата характеризует- ся наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый контур, в форме треуголь- ника;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;

22. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза типа перисциссурита характеризуется наличием:

б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур, в форме треуголь- ника;

23. Рентгенологическая картина бронхолобулярного инфильтративно- го туберкулеза характеризуется наличием:

а) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем субплеврально и сходящейся на конус по направлению к корню легкого, занимающей один сегмент;

б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные каверны.

24. Инфильтрат с патоморфологической точки зрения представляет из себя:

а) участок деструкции легкого;

б) очаг казеоза с зоной эпителиоидн^гх клеток Пирогова-Лан- гханса и перифокальном воспалением вокруг;

в) необратимую фибротизацию легочной паренхимы;

г) скопление жидкости в междолевой плевральной полости;

д) множественный очаговый казеозный некроз легкого.

25. Рентгенологическая картина, казеозной пневмонии характеризует- ся наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывча- тый верхне-медиальный контур, в форме треугольника;

г) затемнения, занимающего всю долю легкого;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные полости распада.

26. Отрицательная реакция на туберкулин у больных с казеозной пнев- монией является:

а) признаком хорошей переносимости препаратов;

б) хорошим прогностическим признаком;

в) плохим прогностическим признаком;

г) основанием для смены диагноза;

д) свидетельством отсутствия БЦЖ в детстве.

27. Заболевание с выраженной интоксикацией и высокой температу- рой при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л характер- но для:

а) первичного туберкулезного комплекса;

б) казеозной пневмонии;

в) острого диссеминированного туберкулеза;

г) фибринозного плеврита;

д) фиброзно-кавернозного туберкулеза.

28. Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с:

а) крупозной пневмонией;

б) инфильтративным туберкулезом легких;

в) экссудативным плевритом;

г) первичным туберкулезным комплексом;

д) туберкулезным бронхоаденитом.

29. Формирование туберкулем чаще всего наблюдается у лиц с:

а) высокой вероятностью ВИЧ-инфицирования;

б) высокой естественной сопротивляемостью организма;

в) невысокой сопротивляемостью и отсутствием иммунитета;

г) неадекватным назначением глюкокортикоидов;

д) длительным приемом цитостатиков.

30. К основным методам выявления туберкулем относятся:

а) сбор данных анамнеза;

б) данные клинического объективного обследования боль- ного;

в) данные лабораторных методов исследования;

г) результаты флюорографического обследования;

д) результаты трахеобронхоскопического исследования.

31. Избежать оперативного вмешательства при лечении туберкулемы может помочь назначение:

а) глюкокортикоидов;

б) гамма-глобулинов;

в) интерферона;

г) лидазы, туберкулина, пирогенала;

д) тимолина, декариса.

32. Наибольшей стабильностью и бессимптомностью течения отли- чается:

а) инфильтративный туберкулез легких;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

в) диссеминированный туберкулез легких;

г) туберкулема;

д) экссудативный плеврит.

33. Одним из методов лечения туберкулем является:

а) наложение искусственного пневмоторакса;

б) дренирование плевральной полости;

в) метод предельных концентраций препаратов;

г) наложение искусственного пневмоперитонеума;

д) резекция легкого.

34. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие изоли- рованного полостного образования:

а) диссеминированный туберкулез легких в фазе распада;

б) инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;

в) кавернозный туберкулез легких;

г) очаговый туберкулез легких в фазе распада;

д) фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

35. На рентгенограмме кавернозный туберкулез выглядит в виде:

а) фокусной тени;

б) группы очагов;

в) тотального затемнения;

г) линейной тени;

д) кольцевидной тени.

36. Для кавернозного туберкулеза легких характерны рентгенологичес- кие признаки в виде замкнутой кольцевидной тени на фоне:

а) неизмененной легочной ткани с отводящей дорожкой лим- фангоита по направлению к корню легкого;

б) выраженных воспалительных изменений легочной ткани;

в) большого количества очагов сливного характера;

г) выраженных фиброзных изменений ткани легкого;

д) массивных плевральных сращений.

37. К быстрому увеличению каверны в объеме приводит:

а) прогрессирование туберкулеза;

б) нарушение дренажной функции бронха;

в) нарушение кровообращения в окружающей ткани легкого;

г) образование бронхоплеврального свища;

д) истончение стенки полости.

38. Кавернозный туберкулез может сформироваться из:

а) первичного туберкулезного комплекса с распадом;

б) прогрессирующей туберкулемы;

в) инфильтративного туберкулеза легких с распадом;

г) диссеминированного туберкулеза легких с распадом;

д) всех перечисленных форм.

39. Повысить эффективность лечения больных с кавернозным тубер- кулезом легких можно:

а) назначением курса гормональной терапии;

б) применением ультразвуковой терапии;

в) назначением лидазы или пирогенала;

г) наложением пневмоторакса или пневмоперитонеума;

д) назначением антибиотиков широкого спектра действия.

40. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны рент- генологические признаки в виде:

а) наличия каверны со стенками повышенной интенсив- ности;

б) очагов бронхогенной диссеминации;

в) уменьшения объема легкого на стороне патологического процесса со смещением органов средостения в сторону по- ражения;

г) деформации костного скелета в виде скошенности ребер и уменьшения межреберных промежутков на стороне пора- жения, расширение межреберий в нижележащих отделах;

д) все перечисленные.

41. Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких чаще всего характеризуется:

а) волнообразным прогрессирующим течением;

б) частыми спонтанными ремиссиями;

в) длительным стабильным состоянием больного;

г) неуклонным улучшением состоянием больного;

д) длительным бессимптомным течением.

42. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с:

а) крупозной пневмонией;

б) распадающимся раком легкого;

в) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;

г) саркоидозом;

д) хроническим бронхитом.

43. Среди умерших от туберкулеза легких чаше всего встречаются формы:

а) очаговые;

б) диссеминированные;

в) фиброзно-кавернозные;

г) кавернозные;

д) инфильтративные.